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       2018年6月12日，石棉县腾龙光伏材料有限公司发生一起一般喷炉事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失120万元(不含事故处罚)。

       一、基本情况

       （一）企业基本情况

      石棉县腾龙光伏材料有限公司(以下简称腾龙公司)，成立于2009年12月25日，法定代表人:王培禹，营业执照注册号:9151******9161296M，注册登记资本600万元，位于石棉县回隆乡竹马工业园区，公司厂区共有4条12500kVA碳化硅电阻炉。经营范围:磨料、磨具、微粉、太阳能多晶硅、碳化硅生产、销售。

      石棉县腾龙光伏材料有限公司生产厂区与下方集能公司厂区之间有一空坝，空坝门口宽7.2米，分隔围墙长44.5米，厂房平台比空坝平台高2.1米，厂房下部为钢筋混凝土结构，上部为钢结构主体彩钢瓦盖顶结构，外侧通道宽为4.7米，厂房顶部彩钢瓦有受物体冲击而破损的空隙，有受灼烧痕迹；生产厂区厂房分为原料厂、配料车间及反应车间，厂房总体长为108米，宽为32.5米，高为12米，配料车间入口宽6.8米，成品车间入口宽6.6米，原料厂和配料车间均堆有石英砂及石油焦，反应车间上部有一辆行车，行车架距厂房地面高度9米，行车操作室距厂房地面高度6米，有明显灼烧痕迹，反应车间下部有4台电阻炉，炉间距为2.7米，电阻炉长32米，宽4米，高2米，4台电阻炉内均有原料（石墨粉、石英沙）堆积，其中3#炉内约有30.4立方米原料空缺，呈塌陷状。事故发生车间位于碳化硅冶炼车间3#炉。公司有公司总经理1名、副经理1名、生产厂长1名，下设财务室、办公室、安环部、机电班、装炉班、分级班、出炉班等7个班组，在岗人员41人。

      冶炼车间工艺流程为，将石油焦、石英砂、焙烧料分别放入对应的料仓；根据配比将各种原料在混料机预混后放入料池备用；根据装炉要求装炉；送电进行碳化硅冶炼;送电结束后降温吊炉墙、出炉；按照分级要求碳化硅原块按含量分级、入库；原块进行破碎、加工再细化。

       （二）部门监管情况

       1.县发改局

       2018年1月1日，县发改局与石棉县腾龙光伏材料有限公司（以下腾龙公司）签订了《石棉县2018年企业安全生产目标管理责任书》。

       2月8日，县发改局、县环保局、县安监局、县工业园区管委会、回隆乡政府组成联合检查组对腾龙公司开展环保、安全升级改造和形象提升改造复工检查，经各单位检查签字盖章后同意该公司复工生产。

       4月18日，县发改局组织县内工业、水电、商贸、通信、盐业等企业召开2018年企业安全、环保工作会，总结了2017年安全生产工作，部署了2018年安全生产工作（腾龙光伏公司负责人王培禹参会）。

       5月17日，县发改局副局长夏天成、工作人员陈刚对腾龙公司开展安全检查，指出安全档案不全，安全培训不足，现场安全较乱，并提出了完善安全生产档案，落实安全生产主体责任，做好隐患排查整改的要求。

       6月12日，县发改局向发生喷炉事故的腾龙公司下发停产通知书，同时发函要求富源公司停止供电。

       2.县工业园区管委会

       （1）2月2日至6月29日，县工业园区管委会党委共6次研究安全生产工作，主要传达学习省、市、县安全生产工作有关会议精神，部署抓园区内企业安全生产的措施。

       （2）3月14日至6月13日，县工业园区管委会向园区内各企业印发安全生产工作的文件共4份，主要针对重要时间节点的安全生产工作进行安排部署。

       （3）3月16日和5月22日，县工业园区管委会分别组织召开第一、二季度安全环保工作会议，传达市县安全环保工作会议精神，总结、部署阶段性安全环保工作（腾龙公司均派人参加）。

       （4）2月8日，县工业园区管委会、县发改局、县环保局、县安监局、回隆乡政府组成联合检查组对腾龙公司开展环保、安全升级改造和形象提升改造复工检查，经各单位检查签字盖章后同意该公司复工生产。3月18日，县工业园区管委会与腾龙公司签订《2018年安全生产目标管理责任书》。4月27日，县工业园区管委会工作人员牟儒鑫、苏元睿对腾龙公司进行节前安全检查，指出汛期物资储备不足、车间内员工操作存在问题、安全档案不完善，并提出准备好防汛度汛物资、加强员工安全教育培训、完善安全档案的要求。

       3.回隆乡人民政府

       （1）1-6月，回隆乡党委、政府制发多份安全生产方面的文件，腾龙公司领取了《回隆乡2018年“安全生产月”活动方案的通知》和《回隆乡遏制重特大事故工作实施方案的通知》等共2份。

       （2）4月20日、5月31日，回隆乡分别组织召开第二季度安全环保等工作联席会议和2018年安全度汛、地灾防治和安全环保工作会议，安排部署安全环保、防汛等工作（腾龙公司均派人参加）。

       （3）2月8日，回隆乡政府、县工业园区管委会、县发改局、县环保局、县安监局组成联合检查组对腾龙公司开展环保、安全升级改造和形象提升改造复工检查，经各单位检查签字盖章后同意该公司复工生产。2月28日，回隆乡与腾龙公司签订了《2018年安全生产目标管理责任书》。

       二、事故发生经过

       （一）事故经过

      2018年6月12日16:50左右，冶炼车间送电工人王永洪发现3#炉出现火焰，焰高约0.4米，随后，行车操作人员孟凡强把火焰覆盖阻燃。行车工抓焙烧料，当行车行至3#炉上方时，炉上火焰突然增大，喷出的火焰直冲车间房顶，行车驾驶室正处于火焰燃烧范围内，导致行车驾驶室着火，造成行车驾驶室内1人死亡，抓料处1名抓料工受伤。

       （二）事故报告

       事故发生后，16时51分，与腾龙公司临近的集能新材料有限公司工作人员向腾龙公司副总经理冉崇彬打电话告知公司厂房着火。冉崇彬立即向工业园区管委会、县发改局、安监局、环保局等单位报告。

       （三）事故救援工作

       事故发生后，公司立即组织人员疏散至安全区域，并同时安排人员、车辆将伤者吉部毛阿曲送往县人民医院救治。

       （四）人员伤亡、财产损失及善后工作

       事故造成1人死亡、1人受伤，财产损失120万元。

       死者：孟凡强；性别：男；年龄：49；山东省滕州市xxx。

       伤者：吉部毛阿曲；性别：女；年龄：43；四川省峨边彝族自治县xxx。

       事故发生后，石棉县腾龙光伏材料有限公司本着以人为本的原则与死者家属经过沟通、协商，于6月15日达成赔偿协议。

       三、事故原因与性质认定

       （一）直接原因

       经综合分析，认定事故的直接原因是:

       （1）电阻炉内生产原料石英砂细粉含量超标，颗粒较细，致使炉料的透气性差，炉内压力大于自然压强；同时电阻炉单位长负荷过大，原电阻炉长负荷为400kva使炉料反应生成碳化硅的过程过于激烈，产生的炉内气压不能及时排出而引发喷炉。

       （2）行车操作室位于电阻炉反应区正上方，发生喷炉时，操作室处于电阻炉内喷出火焰区域内，突发大火致使操作人员不能及时逃避，导致事故发生。

       （二）间接原因

       一是企业现场安全管理不严。根据《安全生产法》第四十条规定，生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保按规定操作和安全防范措施的落实。据调查，石棉县腾龙光伏材料有限公司冶炼车间行车作业时没有现场指挥人员。

       二是企业特种作业人员安全生产教育培训管理不到位。经查，行车工孟凡强（死者），未取得行车特种设备作业人员证，为无证上岗。

       三是行车安设位置存在隐患，从事行车操作、装料等都处在喷炉的危险区域。

       四是安全操作规程存在漏洞。企业设施设备存在安全隐患，电阻炉本身存在喷炉的安全风险，设备自身无法解决，解决喷炉的方法和措施缺乏安全性和有效性。

       五是安全隐患排查整改不到位。电阻炉在煅烧过程中存在喷炉，并时有发生(4月9日当天也发生过喷炉)，且喷炉方向为向上，而行车在电阻炉上方作业，危险长期存在，公司没有改进操作程序和方法，没有采取有效的措施进行解决，致使此隐患长期存在。

       六是应急物资储备不足，消防器材不能满足现场应急救援需要，不能及时扑灭火焰。

       （三）事故反映出监管单位存在的问题

      县发改局、县工业园区管委会、回隆乡分别按照县委编办明确的安全生产监督管理职责，对腾龙光伏等企业开展了一定的安全生产监督管理，且指出了发现的问题，并提出了整改要求，但整改落实情况未再进行督办，存在安全生产监督管理工作不够有力、指导不够到位等问题。

       （四）事故性质认定

       经调查认定，石棉县腾龙光伏材料有限公司"6·12”一般喷炉事故是一起生产安全责任事故。

       四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

       （一）对事故责任人员处理建议

      孟凡强，石棉县腾龙光伏材料有限公司行车操作工，经调查，其不持有有效特种设备作业人员证，不具备行吊操作能力，不能有效预防并应对行车操作安全风险，对此次事故负直接责任。因其在事故中死亡，免予追究。

      王培禹，石棉县腾龙光伏材料有限公司总经理，没有认真检查单位的安全生产状况，组织本单位生产安全事故隐患排查治理不力，安全生产管理不到位，对事故负领导责任。建议由县安监局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款第（一）项的规定，处上年收入30%的罚款。

      夏天成，县发改局副局长，分管安全生产工作。履行管理的行业企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议责令其在县发改局班子会上作深刻检查。

      郑春林，县发改局工业股股长，履行管理的行业企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议县发改局对其进行警示谈话。

      杨斌，工业园区管委会副主任，履行园区内企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议责令其在工业园区管委会班子会上作深刻检查。

      刘桃忠，县工业园区管委企业服务部部长，履行园区内企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议县工业园区管委会对其进行警示谈话。

      阮钊，回隆乡人民政府武装部部长，履行辖区内企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议责令其在回隆乡党政班子会上作深刻检查。

      谢文，回隆乡安办负责人，履行辖区内企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议回隆乡人民政府对其进行警示谈话。

       （二）对事故责任单位的处理建议

       石棉县腾龙光伏材料有限公司，对事故发生负有主体责任。建议由石棉县安监局按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定处罚款人民币210000元的处罚。

       县发改局，按照县委编办《关于进一步明确县发展改革和经济商务局安全生产监管职责的通知》（石编发〔2017〕10号）的规定，履行管理的行业企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议责令县发改局向县人民政府作出深刻书面检查；

       县工业园区管委会，按照县委编办《关于明确四川石棉工业园区管理委员会安全生产监管职责的通知》（石编发〔2018〕40号）的规定，履行园区内企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议责令县工业园区管委会向县人民政府作出深刻书面检查。

       回隆乡，按照县委编办《关于明确乡镇安全生产监管职责的通知》（石编发〔2017〕1号）的规定，履行辖区内企业安全生产监管职责工作不够有力，指导企业贯彻执行国家有关安全生产法律法规和方针政策不够到位。建议责令回隆乡向县人民政府作出深刻书面检查。

       五、事故防范和整改措施

       （一）强化落实企业安全生产主体责任

       石棉县腾龙光伏材料有限公司要深刻汲取本次事故教训，进一步落实企业主体责任，规范安全生产管理，强化落实安全生产制度和规程，提高生产场所安全管理水平。一是认真贯彻落实《安全生产法》，修订完善符合安全生产标准的各项规章制度和操作规程；二是强化三级安全教育培训，提升从业人员安全操作技能；三是强化特种设备作业管理，严格落实特种设备作业人员依法持证上岗；四是强化事故隐患排查治理，严格按照安全生产隐患排查治理要求排查整治事故隐患；五是委托第三方专业技术机构对企业进行一次安全评价，全面辨识危险因素和事故隐患；六是加大生产车间机械、技术改造，减少现场作业人员，提升本质安全能力，严防各类事故发生。七是深刻吸取此次事故教训，制订整改方案，加大整改力度，整改完毕后由事故调查组及相关单位验收合格后才可复工。

       （二）严格落实安全监管职责

       行业安全监管部门一要转变观念，提高认识，进一步树立安全生产的“红线意识”，坚持安全第一，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的责任体系;二要按照属地管理原则和管行业必须管安全的要求，依法履行安全生产监督管理职责，强化“隐患就是事故”理念；三要加大安全生产监管力度，督促企业落实安全生产法律法规，指导各行业企业深入开展事故隐患排查治理工作，及时、彻底地消除各类事故隐患。